施設ケアマネジャーの実務では、同じ利用者について、本人・家族・介護職・看護職などの意見が分かれることがあります。
たとえば、本人は「できるだけ自分でトイレに行きたい」と希望している。一方で、家族は転倒を心配し、介護職は最近のふらつきを気にしている。看護職は疾患や服薬、血圧などから転倒リスクを見ている。
こうした場面では、本人の意向を大切にしながら、家族の意向、多職種の専門的判断、安全面、職員体制なども踏まえて支援を考えます。
施設ケアマネジャーに求められるのは、本人の生活目標を軸に、今の現場で実行できる支援を組み立てることです。
まず「意見」より、判断根拠を確認する
同じ利用者を見ていても、立場によって見えているものは違います。
本人：「できるだけ自分でトイレに行きたい」
↓
家族：「転倒してけがをしないか心配」
↓
介護職：「日常の移動場面で、ふらつきが増えている」
↓
看護職：「疾患・服薬・血圧などから転倒リスクを確認している」
↓
施設ケアマネジャー：「本人の意向と生活課題を整理し、生活目標と支援内容につなげる」
ここで大切なのは、「誰が正しいか」を決めることではありません。
介護職が「危ない」と感じているなら、いつ、どこで、どのようなふらつきがあったのか。看護職がリスクを指摘するなら、どの身体状況や服薬が関係しているのか。家族は何を最も心配しているのか。
そして本人の「自分で行きたい」という思いには、どのような意味があるのか。
こうして判断根拠を具体化することが、アセスメントを深めることにつながります。
本人の意向を「生活目標」まで掘り下げる
「自分でトイレに行きたい」という言葉の背景には、
- 自分でできることを続けたい
- 他人の手をできるだけ借りたくない
- 排泄場面を人に見られたくない
- これまでの生活習慣を続けたい
といった思いがあるかもしれません。
施設ケアマネジャーは、本人の言葉だけでなく、生活歴や生活習慣、現在の生活状況を踏まえて、本人にとって何が大切なのか、どのように過ごしたいのかを捉えます。
そのうえで、本人の意向、生活課題、安全面をつなぎ、生活目標へ落とし込んでいきます。研修でも、本人の意向と生活課題を把握し、施設サービス計画へ結び付けることを施設ケアマネジャーの専門機能として扱っています。
理想どおりにいかないとき、今できる一歩を考える
現場では、本人の希望をそのまま実現できないこともあります。
転倒リスクが高い。
家族の不安が強い。
職員体制によって十分な見守りが難しい。
こうした現実があります。
だからこそ、「本人の希望どおりにできないから仕方がない」で終わらせず、どこまでなら実現できるかを考えます。
たとえば、
見守りできる時間帯だけ自分で移動する
↓
動線や福祉用具を見直す
↓
身体状況を再評価する
↓
一定期間実施してモニタリングする
↓
次の支援方法を検討する
という進め方があります。
「自立か安全か」の二択ではなく、本人ができる部分を残しながら、必要なところに支援を加える。
理想を持ちながら、現実の条件の中で一歩前に進める方法を選ぶ。
これも施設ケアマネジャーの重要な実践です。
支援を施設サービス計画につなげ、また見直す
多職種から情報を集めるだけでは、ケアマネジメントは完結しません。
施設ケアマネジャーは、
アセスメント
↓
生活課題
↓
生活目標
↓
具体的な支援内容
↓
モニタリング・評価
という流れで支援を組み立てます。
施設サービス計画には、本人の生活目標を実現するために、どのような支援が必要で、誰が何を担うのかを具体化します。
そして支援を始めた後は、「計画どおりできたか」だけを見るのではなく、本人の生活がどう変わったかを確認します。
本人の状態や生活は変化します。一度決めた支援が、そのまま最善であり続けるとは限りません。
だからこそ、
- まずやってみる。
- 結果を確認する。
- 必要なら見直す。
この循環が大切です。
多職種の意見が分かれる場面こそ、施設ケアマネジャーの役割が見えます。
本人の生活目標を軸に、理想と現実の間で実行可能な一歩を選び、支援につなげる。
そこに、施設ケアマネジャーのケアマネジメントの専門性があります。
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