～希望と現実を調整し、目標とサービスを一貫させる方法～
1. ケアプランの“根拠”とは何か？
実地指導やサービス担当者会議で必ず確認されるのが、
「このケアプランに根拠はあるのか？」
という点です。ここでいう根拠とは、単なる“経験則”や“なんとなく”ではなく、アセスメント結果に基づき、明確な課題→目標→サービス内容の流れがつながっていることを指します。
例えば、「デイサービス週2回利用」とだけ書かれていても、
- 本人の希望（社会参加）
- 課題（活動性低下・閉じこもり傾向）
- 目標（外出機会を確保し、交流を維持）
がつながっていなければ「根拠が弱い」と判断されてしまいます。
2. 利用者の“希望”と“現実”をどう調整するか
ケアマネ実務で最も難しいのは、利用者の希望と制度上の現実とのギャップ調整です。
例：独居80代女性のケース
- 希望：「毎日デイサービスに行きたい」
- 現実：介護給付限度額や事業所の空き状況で、週2回が限度
この場合、希望を完全に否定するのではなく、代替策を提案することが重要です。
- デイサービスは週2回
- 他の日は訪問ヘルパーの短時間利用
- 自主的に近隣のサロンへ参加を促す
こうして「希望は尊重しつつ現実的に組み込む」姿勢が信頼につながります。
3. 長期目標・短期目標・サービス内容のつなぎ方
ケアプランの要は、目標設定の一貫性です。
悪い例
- 課題：転倒の危険がある
- 目標：安心して生活できるようにする
- サービス：デイサービス週1回利用
→ 課題とサービスが直結せず、根拠が薄い。
良い例
- 課題：歩行時にふらつきがあり転倒リスクが高い
- 長期目標：自宅内を安全に移動できるようになる
- 短期目標：3か月以内に杖歩行で転倒せずにトイレへ移動できる
- サービス：訪問リハビリ週2回、福祉用具（手すり・杖）導入
→ 課題→目標→サービスが一本の線で結ばれ、根拠が明確。
4. 主治医・サービス担当者とのすり合わせの勘所
ケアプランは一人で完結できません。主治医やサービス担当者との情報調整が不可欠です。
- 主治医：医学的根拠を確認。服薬管理やリハビリの可否は必ず医師に確認する。
- 訪問看護：症状観察や服薬支援の実態をフィードバック。
- 訪問介護：ADL/IADLの実態を報告してもらう。
- デイサービス：社会参加や交流の様子を伝えてもらう。
すり合わせのコツは、「意見が食い違う時こそ記録を基準に戻る」こと。
観察記録やバイタルデータといった事実ベースの情報があれば、調整がスムーズになります。
5. 実例：根拠あるプランが生活を変えた
ケース：心不全既往の男性（78歳）
- 希望：「畑仕事を続けたい」
- 課題：運動耐容能低下で息切れ頻発
- 長期目標：好きな畑仕事を安全に継続
- 短期目標：20分間の軽作業で息切れが悪化しない
- サービス：心リハ後の訪問看護週2回＋訪問リハ週1回
→ 医師の意見書とデータに基づき、畑作業をリハビリの一環と位置づけた。結果、本人の意欲が維持され、生活の質が向上。
※運動耐容能低下（うんどうたいようのうていか）
→ 運動や活動に対してどの程度耐えられるか（運動耐容能）が落ちている状態。心不全や呼吸器疾患、高齢による体力低下などでよく使われる表現です。
6. よくある失敗例と回避策
- 失敗1：本人の希望をそのまま書き写すだけ
→ 「週3回デイサービス希望」とだけ記載 → 根拠不足 - 失敗2：抽象的すぎる目標
→ 「安心して生活できる」 → 具体的な行動に落とし込む必要 - 失敗3：医師の意見を確認せずリハビリ導入
→ 安全性に欠け、後に修正 → 初動で主治医確認必須
7. まとめ
「そのプランに根拠はあるか？」と問われたときに自信を持って答えるためには：
- 希望と現実を調整する力
- 課題→目標→サービスの一貫性
- 多職種連携による医学的・生活的根拠
この3つを意識することで、ケアプランは単なる書類から「利用者の生活を変えるツール」に進化します。
